跨性别者语音与交流——嗓音健康和考虑因素

主要作者: Sarah Schneider, MS, SLP-CC; Mark Courey, MD

概论

语音和交流是人类日常生活的一个重要方面。在跨性别社区中,当性别认同与语音/交流风格之间存在明显不一致时,语音和交流往往成为最重要的问题。语音和交流与性别[1]和文化密切相关。[2]这些包括音调、语调、响度和重音模式、语音质量、共鸣、清晰度、语速、语言和非语言交流。[3,4]据报道,改变与性别相关的语音和交流方面可减少性别焦虑,改善心理健康和生活质量。[1]

有许多资源可以帮助跨性别者识别交流特征从而开发更具性别特征的交流方式。这些可能包括声乐教练,戏剧专业人士,歌唱教师和运动专家。[3]受过专业训练的语言病理学家(SLP)最适合帮助改善整体嗓音健康和效率,以及与跨性别者的语音和交流相关的行为改变。[1-3,5]喉科专业的耳鼻喉科医生熟练掌握声带手术技术(声学外科),可以作为语音治疗的辅助手段。

语音症状

跨性别人群可能会具有与性别过渡无关的语音质量变化或疲劳的语音症状。[2]这可能是非器质性的,器质性的,医源性的或特发性的(表1)。在开始语音治疗之前重要的一点是,由语言学家和语音训练的语言病理学家完成全面的语音评估,包括与性别过渡相关的语音和交流需求。

评估应包括彻底的喉部检查,包括频闪喉镜检查,以评估与声音产生相关结构的解剖学和生理学状况。

表 34-1.常见语音症状和诊断

来源 诊断 语音症状
器质性 声带结节、息肉、囊肿、肉芽肿、疤痕 粗糙、气息声、音调中断、语音疲劳、发声困难
非器质性 肌肉紧张障碍 粗糙、语音疲劳、发声困难
医源性 声带运动损伤、疤痕 粗糙、气息声、音调上升、语音疲劳、发声困难
特发性 声带瘫痪/麻痹 气息声、语音疲劳、发声困难

存在语音和交流问题的跨性别者的首要治疗目标是帮助其以高效和安全的方式实现性别一致的声音。治疗应该是患者特异性的,可以通过行为治疗和医疗/外科手术来完成。

声音女性化

一项关于跨性别女性自我认知的研究发现沟通满意度的最大贡献因素是声音。[6]语音产生的组成部分包括音调、共鸣、语调和强度。

音调

音调可被视为语音和随后的性别识别的最重要因素。[2,7,8]使语音被识别为女性的强标记是在大约140到300Hz的范围内平均为180Hz的说话音调。[9,10]平均非跨性别女性音调约为225Hz,而平均非跨性别男性音调约为125Hz。被认为是性别中性的音调范围通常在155-185Hz之间。[11]已经证明,增加说话音调会影响语音女性化的程度。[9,12,13]然而,增加音调到女性范围并不一定会导致听者将说话者视为女性。[7,14]研究表明其他声音特征,如说话音调范围,语调,共鸣和语音质量在女性气质的感知中扮演不同的角色。[5]同样地,音调底线(pitch floor,音调范围的最低值)和通常说话音调与该最低值的接近度被认为会影响声音的男性化程度,而不仅仅是说话音调。[14]

共鸣

通过共振峰(谐波)频率研究,文献中关于共鸣作用的看法存在一些差异。谐波频率是基频的倍数;任何给定声音的共振峰频率的组合和配置决定了它的“音调”。咽部的长度和鼻窦的大小能影响声带共鸣,与非跨性别女性相比,经历过男性青春期的跨性别女性个体的上述尺寸被固定在更大的水平。一份报告提出了共鸣在说话者性别的感知识别中起到主要作用。[10]然而,另一项研究报告发现音调和共鸣的组合有助于感知女性气质。[4,15]

语调

语调,即说话中的音调变化是语音女性化的行为干预的推荐组成部分。在一项研究中,在性别之间观察到的总体语调模式没有显著差异。被确定为女性的跨性别参与者在话语中具有比其他群体更大的向上语调模式和更大的半音范围。被误认为男性的跨性别女性比正确识别的女性和跨性别女性具有更少的向上和更多的向下语调模式。[16]

强度和其他语音特征有助于感知性别

使用较低的声音强度[13,17]、避免气泡音[13]和增加气息声[9,17]可以促进语音女性化。

行为治疗

语音产生的组成部分主要通过行为语音治疗来解决。研究表明除了作为女性生活的时间外,接受语音治疗课程的数量可以预示行为治疗的效果。[18]

两种常见的语音治疗技术包括流式发声(flow phonation)和共振语音治疗(resonant voice therapy)。流式发声的目的是在声音产生过程中平衡呼出气流,以提高发声效率,并有助于改变气息和强度。共振语音治疗的重点是在口腔中感受到声音的能量或振动从而改变共振同时实现轻松发声。[19]据报道,用于跨性别女性时,口腔共振疗法可通过改变共振来增加女性气质,从而更接近女性共振,同时音调自发升高。[4]声音功能练习(vocal function exercises),一种系统性生理声音练习项目,旨在加强和平衡喉部肌肉组织,并实现气流和肌肉力量之间的平衡,[20]似乎并没有改善跨性别女性的治疗效果。[18]

尤其在音调和共鸣方面,报告显示有与听众对语音治疗后的性别认知相关的长期收益。[15]语音治疗也被证明可以产生显著影响听众对女性气质的感知的变化;然而恰在治疗完成后的女性气质被认为比15个月后更高。[21]具有不同声音目标的跨性别女性可能会选择在所有时间中或仅在特定情境中使用女性交流模式。[1,17]上面提到的女性气质随着时间的减弱,以及女性声音的不同应用可能反映了语音治疗后维持程序的意义。虽然在这方面需要进行进一步研究,但周期性“检入”和重新校准语音可能有必要。

研究表明,跨性别女性在语音治疗后的声音得到改善,大多数人对效果感到满意。[17,21]如果在行为治疗过程中没有达到预期的结果,可以考虑手术治疗。[22]此时,外科手术干预主要针对音调改变。单独改变音调对听众来说不足以准确识别性别[7,14],不应被视为语音女性化的初始或唯一治疗方法。

激素治疗对嗓音的影响

跨性别女性的激素治疗虽然导致睾酮水平降低与黄体酮和雌激素水平升高,但并未被认为对声音或女性声音的感知有显著影响。[23]声音音调是声带整体大小和质量的函数,英语文献中没有正式研究表明青春期后男性的激素改变会显著改变声音音调。在男性青春期,暴露于睾酮会导致喉部肌肉,软骨和黏膜肥大。这导致青春期男性中发生的特征性语音变化。

虽然消除睾酮会导致一定程度的黏膜和肌肉变薄,但这种效果需要数年时间并且不能逆转由先前暴露引起的显著肥大。因此,与声带质量和大小相关的音调仍较低,并且一旦发生这些变化,雄激素消除对声音的总体影响很小。这与暴露于雄激素用于治疗医学病症的女性中所见的一致。一旦发生暴露并且声音音调降低,雄激素的消除通常不会与音调的显著重新升高相关联。因此,如果行为干预不能使患者对声音特征的满意度持续改善,则可以考虑手术。

手术考虑

如前所述,当患者产生声音时,声音的音调与整体声带质量和声带的张力有关。我们都可以自愿增加声带的张力来提升音调。然而,这需要持续的肌肉力量。通过注意力,训练和时间,这种增加的努力可能变得习惯。然而,即使是成功的患者也常常在一天结束时抱怨需要努力发声和/或疲劳的感觉。因此,手术设计通过改变声带张力,质量或两者来提高音调。当人工拉伸或拉紧时生物结构松弛的趋势代表了对语音修改的外科手术方法的重大挑战。此外,试图通过伤害声带的振动部分来改变张力或减小整体声带质量的程序有可能在声带的脆弱组织中引起负面改变,由于其必须在高频率下振动以产生正常的声音。

延长声带的手术尝试

报告的音调升高的最早手术方法之一是环甲接近术(criothyroid approximation),或4型甲状腺成形术,最初在20世纪70年代开发。在这种手术中,使用缝合线将甲状软骨前部接近环状软骨从而将声带置于永久性增加的张力下。一项为期一年的纵向报告显示,接受此手术的11名患者(其中只有1名是跨性别者)在术后立即达到最初的预期水平。[24]然而,虽然音调确实在一年内保持升高,但是与刚完成手术时相比音调较低,理论上认为长期声带张力导致组织松弛或缝合线穿过软骨。这引出了对最初描述的手术的修改建议:要么通过改变缝线放置的方法[25],要么通过将甲状腺划伤到环状软骨。[26]其他案例系列已经发现类似的初步改善结果,同时其益处随着时间的推移而减弱。

永久性延长声带以增加张力的其他尝试也产生了类似的结果。[27,28]这些修改提出将声带前部向前拉,而不将环状软骨固定在甲状腺上。理论上的优点是患者能够进一步调节音调。然而这样的方法并没有达成此结果,并且在患者长期随访中结果不一。

减少声带质量和长度的手术尝试

1982年,Donald等人[29]提出减少声带大小的手术方法:通过打开喉头,去除前三分之一的声带并缝合喉头,在声带的前部之间形成粘连(web)。这种手术的优点是能够与减少喉颈部突出的手术同时进行。[30]虽然没有给出随访的长度,Donald报告了3名患者中的音调的成功提升和患者的满意。该程序已被其他外科医生修改,并通过闭合喉部和舌骨而缩短咽部。在一系列94名患者中(其中74名患者被随访约1年或更长时间),这些作者报告音调从术前平均的139Hz提高到196Hz。并发症相对罕见且短暂。[31]虽然很有希望,但在整体声音质量和声音范围方面,结果有些不可预测。此外,虽然手术通常具有良好的耐受性,但它确实使气道处于危险之中并且需要在颈部前部皮肤处进行外部切口。

通过在声带制造瘢痕增加张力的手术尝试

如前所述,确定声音音调的声带振动速率受声带质量(随着质量减小,振动速率或音调增加)和张力(随着张力增加振动和音调增加)的影响。这导致外科医生试图通过使声带表面或声带的前部留下瘢痕来增加张力以缩短可用于振动的部分来提高音调。这些类型的手术的主要优点是它们可以通过口腔完成,颈部没有切口,耐受性良好,并且不会使患者的呼吸处于显著的风险中。主要的缺点是愈合和瘢痕产生可能不可预测且手术的效果不一。

Wendler在1989年提出了这种手术的初步报告。[32]该程序,后来被称为Wendler声门成形术,相对容易执行。声带前部的黏膜或皮肤被去除。这可以使用CO2激光器或传统的不接电源仪器来完成;然后将声带的前方缝合在一起。这个程序的其它变化形式在来自其他中心的多个小患者系列中复现了结果。[12,22,33,34]一般来说,音调显著提高,但整体音调范围和声音响度水平降低。在所有患者中,术后声音粗糙程度略有增加,并且当在50岁以上的患者中进行手术时,这更加明显。如果愈合没能产生所需的瘢痕,也可以重复该过程,并且可以在其他类型的手术失败的患者中进行。[35]

最后,一些外科医生试图在声带的顶部/上表面产生瘢痕,或作为单独的手术[36]或作为Wendler声门成形术的辅助手段。[37]这些尝试尚未显示出相比单独进行声门成形术更可靠的结果或益处,因此最好避免。

声音男性化

与跨性别女性相比,接受语音评估和治疗的跨性别男性要少得多。这可能与跨性别男性因激素治疗而经历的音调降低有关。[38,39]因此,跨性别男性中对嗓音治疗的需求可能被低估了。[40]激素诱导的音调改变并不总是没有问题,并且仍然不清楚在所有情况下是否足以将说话者识别为男性。[38,39]研究支持语音和沟通应该成为语音治疗的目标。[2,5,40-42]

音调

使用激素疗法,最终降低的音调可在1年后的某个时间实现。根据对这种治疗的反应,据报道,大约75%的跨性别男性通过电话被确定为男性。[42]这使得四分之一的跨性别男性可能不会被视为男性。感知到的声音的男性气质不仅与音调有关,而且与习惯性音调与音调或最低音调的接近程度有关。[5]通过语言病理学家进行行为干预,说话音调可以进一步减少35Hz,且音调不稳定、语音疲劳等问题可得到解决。[40]

共鸣

建议将增加胸腔共鸣作为语音治疗的目标。[2]在语音产生过程中实现均衡共鸣有助于提高整体声音效率,并且可能在语音治疗后跨性别者语音状况的改善中发挥作用。共鸣的这些变化进一步得到了数据的支持,这些数据表明在激素治疗的第一年期间,伴随行为干预,共振峰频率(共鸣的声学相关值)发生了变化。[5]

语调

在一项研究中,在4个性别组之间观察到的总体语调模式没有显著差异(12名非跨性别男性,12名非跨性别女性,6名跨性别男性,14名跨性别女性)。然而,被误认为男性的跨性别女性比正确识别的女性和跨性别女性具有更少的向上和更多的向下语调模式。[16]对于跨性别男性来说,建议减少音调变化,同时避免声音单调。[2]

强度

在研究文献中没有充分记录跨性别男性的声强。然而,考虑到增加气息声[9,17]和使用较低的声音强度[13,17]有助于语音女性化,减少气息声和避免柔和的声音可能使得声音更男性化。

行为治疗

虽然音调主要通过激素疗法解决,其次通过语音疗法解决,但声音产生的其他组成部分主要通过行为语音治疗来解决。

流式发声和共振声音治疗是两种常见的语音治疗技术。流式发声的目标是在语音产生期间平衡呼出气流,使用呼吸作为实现发声效率的动力源。共振语音治疗的重点是在口腔内经历声音的能量或振动时实现轻松的发声。[19]这些技术的结合可以最大化产生跨性别男性的目标音调,共鸣,语调和强度;然而这一点仍需要有效数据来支持。

跨性别光谱中的部分群体只寻求一定程度的语音男性化,并希望在语音和交流中具有灵活性。[5]虽然文献支持语音治疗在语音男性化中的作用,[40,41]但这是一个需要进一步关注的领域。考虑到这一点,语音治疗应该是患者特异性和有生理学基础的,以便以有效和安全的方式实现患者和治疗目标。

睾酮激素治疗对嗓音的影响

在服用外源性雄激素4到5个月后,90%的跨性别男性将达到可接受的语音效果,将音调降低到性别中性或男性范围。[38]在多个小系列报告中,平均说话音调从190-200Hz的女性范围下降到100-140Hz的可接受的男性范围。[5,43]然而,尽管由于雄激素的作用导致增厚从而导致音调降低,在某些情况下,必须通过行为疗法来学习男性说话模式。10%或更多的患者在过渡过程中会因无法通过改变喉部产生有效的发声,或者无法自然采用男性说话模式,而遇到困难。[44]这些患者通常会向经过认证的有管理跨性别语音问题的个人经验的语言病理学家进行咨询。

手术考虑

由于激素疗法和行为疗法可以有效地帮助90%的跨性别男性获得可接受声音,因此在该组中很少表现出手术干预。然而,如果需要,可以进行旨在减小声带张力的松弛成形术。同样的手术也用于音调过高的男性患者,使用原始方法[45]足以导致音调降低,而如果按照其他作者的描述进行修改则会导致更大的降低。典型的音调降低在100Hz的范围内,并且通常导致患者获得可接受的男性声音音调。然而,由于干预后声带的张力不太可控,因此声音通常被认为更粗糙且音量更小。[46]

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